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Metodi di terapia


Riassunto delle eventuali terapie

Stimolazione ormonale


La terapia ormonale si inizia di solito il 3 giorno del ciclo, quindi dal terzo giorno della fuoriuscita del sangue. Tutti i giorni la donna deve applicarsi l´ormone folicolostimolante (FSH) secondo il protocollo rilasciato. L´applicazione é molto facile eventualmente vi auita il vostro partner.


Dal 8 giorno del ciclo si controlla la crescita dei folicoli e la maturazione degli ovuli tramite l´ecografia ed eventualmente si procede all´esame del sangue. La dosi stimolante é stabilita in modo di garantire la crescita dei 2 – 3 folicoli nelle ovaie. In caso che il primo folicolo raggiunga la dimensione di 18 mm, si provoca la propria ovulazione – espulsione dell´ovulo – applicando altro ormone - gonadotropina corionica umana, /hCG- ormone di gravidanza / . / Ovitrelle, Pregnyl/


Segue la possibilitá della fecondazione programmando il rapporto sessuale molto spesso proprio per il giorno di hCG e nuovamente entro le 48 ore, oppure realizzando l´inseminazione intrauterina entro le 40 ore dalla propria applicazione.


Iseminazione omologena/ eterologena


L´inseminazione si realizza nei casi in qui si verifica la fertilitá leggermente bassa dell´uomo secondo i risultati dello spermiogramma. In caso che la quantitá oppure il movimento degli spermatozoi sia basso, l´inseminazione degli spermatozoi all´ovulo semplifica l´esito positivo previsto. Tramite un catetere sottile si impiantano gli spermatozoi del partner / inseminazione omologena / nel periodo dell´ovulazione direttamente nel corpo uterino. Precedentemente devono essere preparati in laboratorio gli spermatozoi nel tempo di 60 – 90 minuti. La propria preparazione del campione consiste nella selezione degli spermatozoi di movimentazione rapida da tutta la quantitá ed il loro impianto da parte del medico.


L´attuale terapia stimolante serve per la maturazione di alcuni folicoli sulle ovaie, diventa importante anche nei casi della bassa fertilitá degli uomini, poiché si aumenta la probabilitá che uno degli ovuli liberati si fecondi fortuitamente. Di seguito si utilizza anche nei casi delle irregolaritá nel ciclo ormonale della donna.


L´inseminazione si utilizza anche nel caso della donazione degli spermatozoi/ vuol dire l´inseminazione eterologena , o donogenea.


Fertilizzazione in vitro schema IVF


Purché i metodi sopradescritti non garantiscono l´esito positivo per la gravidanza si propone l´eventuale fertilizzazione in vitro /IVF/. Il principio di questo metodo consiste nell´unione dell´ovulo e degli spermatozoi in vitro, giacché la loro unione nel corpo della donna risulta impossibile. Per esempio in caso di una cattiva funzione dell´ovidotto /i/, endometriosi, bassa fertilitá dell´uomo, formazione degli anticorpi oppure nei casi dove non si verifica nessuna causa dell´infertilitá / vuol dire infertilitá inspiegabile, idiopatica /.


Durante tal tipo di terapia si procede con la fertilizzazione in vitro (escludendo l´utero, l´ovidotto: l´ovulo e lo sperma si trapiantano insieme nella soluzione di coltura nella coppa, circa dopo 2 – 5 giorni dalla fertilizzazione si rimette l´embrione tramite catetere nel corpo uterino.


Il primo step presenta la stimolazione delle ovaie tramite l´ormone FSH in quantitá per garantire la maturazione della sufficiente e sicura quantitá di folicoli. La possibilitá di scegliere gli ovuli e gli embrioni da una certa quantitá aumenta la percentuale d´efficienza della terapia. Per l´inseminazione si utilizzano gli stessi preparati come prima per la stimolazione, l´unica differenza é nella dosi che diventa maggiore e spesso nella combinazione con altre medicine in modo di aumentare la qualitá degli ovuli ottenuti.


Tramite l´ecografia dell´utero nella breve narcosi si puntano con l´ago sotilissimo tutti i folicoli. Successivamente si coltivano sia gli ovuli ottenuti che gli spermatozoi sciacquati nella soluzione di coltura mantenendo le condizioni simili all´atmosfera dell´ovidotto, quindi nel luogo dove naturalmente succede la fertilizzazione e l´evoluzione precoce. In questo caso non si tratta della propria fertilizzazione in vitro in quanto il processo della fertilizzazione si svolge in modo naturale senza l´intervento umano precisamente come nell´organismo della donna, solamente in forma vitro.


Di regola rimangono sia gli ovuli che gli spermatozoi per 24 ore nell´incubatrice a 37 gradi e nel 6 % dell´atmosfera di anidride carbonica. Dopo aver trascorso questo tempo si verifica la probabilitá dell´atto di fertilizzazione. In caso che si conosca il numero degli embrioni fertilizzati si puó procedere alla pianificazione del transfer. Con l´aumento degli embrioni divisori si aumenta il tempo della coltivazione per avere una selezione ottimale degli embrioni adatti per il transfer.


Transfer embrio successivamente alla coltivazione prolungata


In alcuni casi é ragionevole coltivare gli ovuli fertilizzati 5 / resp. 6/ giorni nello stadio di blastociste e soltanto dopo procedere con il transfer. Questo metodo si usa per aumentare la sicurezza della terapia ed allo stesso tempo per aumentare l´efficienza di tutto il processo terapeutico.


Congelazione degli ovuli fertilizzati (crioconservazione dei pronuclei)


Nel nostro Centro di stimolazione ormonale si acquisiscono circa 10 ovuli. Comunque tutti gli ovuli non sono adatti per essere fertilizzati e si fa una selezione. Il numero massimo di embrioni, per il loro successivo trasferimento nell´utero é il numero 3. Per eliminare l´ alta percentuale di gravidanza multipla, si impianta in molti casi solamente un´ embrione.


Se gli ovuli sono giá stati fertilizzati dagli spermatozoi e tuttavia non si é realizzata la fusione del materiale fetale – scambio dell´informazione genetica / vuol dire il pronucleo / é possbile congelare un certo numero di queste cellule previo accordo con il nostro embriologo. Si tratta tuttavia di uno stadio preembrionale.


Successivamente si possono scongelare i pronuclei e selezionare le cellule in embrioni e solamente dopo impiantare nel loro stadio embrionale nell´utero. Questo metodo esperimentato e confrontato con l´embrione fresco reppresenta una leggera riduzione della probabilitá di una successiva gravidanza. Comunque non tutti i pronuclei scongelati diventano embrioni. Non esistono informazioni scientifiche dello sviluppo mentale e fisico dei figli nati dagli embrioni crioconservati oppure se soffrono di piú delle malattie ed eventualmente nascono minorati nei confronti dei figli nati dei transfer embrio freschi.


Iniezione intracitoplasmatica degli spermi nell´ovulo / ICSI/


La microiniezione dello sperma nell´ ovocito rappresenta un´altro metodo di soprastruttura della fertilizzazione in vitro. Analogicamente anche qui come durante il metodo IVF la donna viene stimolata per poter prelevare piú ovuli. Successivamente su un microscopio speciale si fermano gli diversi spermatozoi tramite una pipetta sottile e si trapiantano nella citoplasma dell´ovulo. Il presente metodo si denomina iniezione intracitoplasmatica dello sperma, abrevv. ICSI.


Il presente metodo é efficiente soprattutto se si tratta dell´infertilitá maschile e l´uomo produce solamente una piccola quantitá di spermi, oppure i suoi spermi non sono abbastanza movibili. Si utilizza anche nei casi che lo sperma non fertilizzi l´ovulo durante l´IVF, non abbia la forza di penetrare sotto la capsula, tramite questo metodo si aiuta a far penetrare uno spermatozoi nel punto dove si procede alla propria fecondazione, dunque promiscuo delle proprietá materne e paterne.


PICSI – selezione dello sperma per il metodo ICSI


Per aumentare la probabilitá dell´efficienza del metodo ICSI, abbiamo introdotto nel nostro laboratorio il metodo che ci aiuta nella selezione degli spermatozoi capaci probabilmente di fertilizzare l´ovulo anche nelle condizioni naturali. Si tratta dello sperma, il quale ha le capacitá di legarsi a cosí chiamato ialuronano nella piastra di Petri.


MESA / TESE


Se si verifica il caso dell´indisponibilitá dello sperma nell´eiaculato, per esempio in caso della chiusura non operata del dotto deferente oppure a causa dell´intervento chirurgico per eliminare un tumore, non significa che la presente medicina riproduttiva non riesca ad aiutarvi. Molto spesso si trovano degli spermi capaci alla fertilizzazione nell´epididimo oppure direttamente nel testicolo.


MESA vuol dire l´aspirazione degli spermi dalla zona di epididimo, TESE significa l´estrazione degli spermi, con il prelievo del tessuto / biopsia/ dal testicolo. Durante quest´ intervento si ottiene circa nel 75 % dei casi dello sperma utilizzabile. Entrambi i tipi di interventi sono combinati successivamente nel laboratorio con il metodo ICSI. Si tratta di interventi chirurgici ambulatori. É possibile congelare ulteriormente il tessuto prelevato oppure diversi spermatozoi. La ripetizione é nella maggioranza dei casi quasi inutile.


laboratory using ICSI method. They are small ambulant surgical interventions. The taken tissue or individual sperms may be then frozen. It is usually not necessary to repeat this operation.


Hatching assistito


La fase decisiva del processo di fertilizzazione in vitro la rappresenta l´impianto dell´embrione – quindi l´accettazione dell´embrione da parte della madre. Il condizionamento positivo del presente processo é molto difficoltoso, in quanto non sono finora conosciuti tutti i meccanismi i quali assicurano questo processo fisiologico. É stato verificato che l´embrione precedentemente al suo impianto deve uscire dalla pellicola protettiva– cosí detta zona di pellucida e probabilmente non tutti gli embrioni riescono a superare questa manovra. É stato verificato, che per le coppie dove il metodo IVF non é stato efficiente ed in caso dell´ etá maggiore della donna oppure del rinforzo della zona pellucida diventa il hatching assistito un processo favorevole. Si tratta praticamente dell´apertura minima della zona sia meccanicamente che tramite laser, per favorire l´uscita dell´embrione dalla zona stessa.


Screening genetico preimpianto /PGS/, diagnosi genetica preimpianto /PGD/


Le legge della Repubblica Ceca permette l´esame dell´informazione genetica di una cellula dell´embrio. L´esame é legato al ciclo di fertilizzazione artificiale (IVF).


Come si realizza la PGD


Successivamente al prelievo degli ovuli, la loro fertilizzazione e la coltivazione in durata di 3 giorni si procede sugli embrioni adatti alla biopsia del blastomero (si prelieva una o due cellule). Le cellule si prelevano tramite un microscopio inverso micromanipolatore. In quel momento tutte le cellule risultano uguali e l´embrio in sviluppo completa presto le cellulle per la loro divisione. Il laboratorio genetico ha un tempo di 48 ore per gli analisi delle cellule fissate. O si esaminano il 7 – 9 cromosoma piú importanti / PGS/ - per escludere delle anormalitá iniziali dei cromosoma (tecnica FISH) oppure si esclude l´elemento portante per un concretto translocco trasferito dai genitori cosí detta sonda DNA – praticamente nel livello dei gen si detetta la malattia monogenea (tecnica PCR). In questo caso ci affidiamo ad un laboratorio esterno.


Solamente avendo definito quali embri sono sani, é possibile nello stadio di blastocisti procedere al trasferimento . Gli altri embrioni eccedenti sani si congelano e si conservano in questo modo per un ulteriore utilizzo. La gravidanze ottenuta dal presente metodo si controlla tramite il prelievo del liquido amniotico.


Le tecniche corrispondenti sono indicate in base alla diagnosi del paziente.


La tecnica FISH si applica nei casi, quando la paziente di etá maggiore, abortisce piú volte oppure nella famiglia sono state verificate le ricostruzioni – translocchi dei cromosoma. Ci permette di scoprire i disturbi nella quantitá e nella struttura dei cromosoma, i quali portarebbero all´origine dei disturbi evolutivi ed altre malattie.


Il metodo PCR


serve per lo studio e per gli analisi delle malattie monogenee giá concrette ed esistenti nella famiglia (per esempio Corea di Huntington, fibrosi cistica, reni policistici, sclerosi tuberosa e tante altre).